Disposiciones, cláusulas y anexos de pólizas de salud
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Unas 15 de las 130 preguntas calificadas: las disposiciones uniformes obligatorias y opcionales como Texas las escribe en el Capítulo 1201 del TIC, los términos de costos compartidos y la renovabilidad.
Disposiciones obligatorias sobre el contrato y las primas
Contrato entero: la póliza, los endosos y los documentos anexos son todo el contrato, y solo un funcionario ejecutivo puede cambiarlo; ningún agente puede cambiar ni renunciar a disposiciones (TIC 1201.207). Límite de tiempo para ciertas defensas: después de dos años, una declaración errónea no fraudulenta no puede anular la póliza ni negar una reclamación, y una condición no excluida por nombre no puede llamarse preexistente (1201.208). Período de gracia: 7 días para primas semanales, 10 para mensuales y 31 para las demás, con la póliza vigente (1201.209). Reincorporación: aceptar una prima tardía sin solicitud restablece la póliza; con recibo condicional se restablece al aprobarse o el día 45, y cubre accidentes posteriores y enfermedades que empiecen más de 10 días después (1201.210).
Disposiciones obligatorias sobre reclamaciones
Aviso de reclamación dentro de 20 días de la pérdida, o tan pronto como sea razonablemente posible (1201.211). Formularios dentro de 15 días del aviso, o el reclamante puede enviar una prueba escrita en cualquier forma (1201.212). Prueba de pérdida dentro de 90 días, y nunca más de un año tarde salvo incapacidad legal (1201.213). Tiempo de pago: de inmediato para sumas globales, al menos mensual para beneficios periódicos (1201.214). Pago de reclamaciones: beneficios por muerte al beneficiario o, si no hay, al patrimonio; los demás al asegurado (1201.215). Examen físico y autopsia a costo de la aseguradora (1201.216). Acciones legales: no antes de 60 días después de la prueba de pérdida, ni después de tres años (1201.217). Cambio de beneficiario: derecho del asegurado salvo que sea irrevocable (1201.218).
Disposiciones opcionales
Cambio de ocupación: pasar a un trabajo más peligroso reduce los beneficios a lo que la prima compra en esa clase; un trabajo más seguro baja la tarifa (1201.219). Declaración errónea de edad: los beneficios se ajustan a la edad correcta (1201.220). Otro seguro con esta aseguradora: la cobertura en exceso es nula y se devuelve su prima (1201.221). Relación de ingresos: los beneficios pueden prorratearse cuando el total de ingresos por incapacidad supera el mayor entre los ingresos actuales o el promedio de dos años (1201.222). Prima no pagada: se descuenta de una reclamación (1201.223). Cancelación: la aseguradora da al menos cinco días de aviso por escrito y devuelve la prima no devengada (1201.224). Conformidad con los estatutos: las disposiciones en conflicto se modifican al mínimo que exige el estado (1201.225). Ocupación ilegal: sin responsabilidad por pérdidas causadas al cometer un delito grave (1201.226).
Costos compartidos y renovabilidad
El deducible se paga primero; el coaseguro divide los costos cubiertos después de él (como 80/20) hasta el máximo de desembolso. El copago es un monto fijo por servicio. El período probatorio retrasa la cobertura por enfermedad después de iniciada la póliza; el período de eliminación es la espera después de iniciada una incapacidad antes de pagar beneficios. La renovabilidad, de la más débil a la más fuerte: cancelable, renovable a opción, renovable condicionalmente, renovable garantizada (debe renovar, puede subir tarifas por clase) y no cancelable (debe renovar a la misma prima).
Dónde se pierden puntos
✗ "El aviso de reclamación vence en 21 días."
✓ El estatuto dice antes del día 21, es decir, dentro de 20 días.
✗ "Un agente puede renunciar a una disposición para tener contento al cliente."
✓ La disposición de contrato entero dice que ningún agente puede cambiar la póliza ni renunciar a sus disposiciones.
✗ "Después de la reincorporación, la enfermedad se cubre de inmediato."
✓ Solo se cubre la enfermedad que empieza más de 10 días después; los accidentes posteriores se cubren de inmediato.
✗ "El período probatorio y el de eliminación son lo mismo."
✓ Probatorio: después de iniciar la póliza, para enfermedades. Eliminación: después de iniciar cada incapacidad, antes de los beneficios.
✗ "La renovable garantizada fija la prima."
✓ La renovable garantizada permite subir tarifas a toda la clase; solo la no cancelable fija la prima.
Números que debe memorizar
| Período de gracia | 7 / 10 / 31 días (TIC 1201.209) |
| Límite para defensas | 2 años (TIC 1201.208) |
| Aprobación de reincorporación | Día 45 si no hay aviso (TIC 1201.210) |
| Enfermedad tras reincorporación | Cubierta si empieza después de 10 días |
| Aviso de reclamación | 20 días (TIC 1201.211) |
| Formularios | 15 días (TIC 1201.212) |
| Prueba de pérdida | 90 días, máximo 1 año (TIC 1201.213) |
| Acciones legales | Después de 60 días, dentro de 3 años (TIC 1201.217) |
| Aviso de cancelación | 5 días (TIC 1201.224) |
Pruébese
Aquí no hay respuestas a propósito — recordarlas es la práctica. Si alguna lo detiene, practique ese dominio.
- Dé los tres períodos de gracia y cuándo aplica cada uno.
- ¿Qué impide el límite de tiempo para ciertas defensas después de dos años?
- ¿Qué puede hacer el reclamante si los formularios no llegan en 15 días?
- ¿Quién recibe un beneficio por muerte cuando no hay designación de beneficiario vigente?
- Ordene las cinco disposiciones de renovabilidad de la más débil a la más fuerte.
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