Ley de seguros de salud y HMO de Texas
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Las 10 preguntas de salud y HMO de la sección de ley de Texas: cobertura de recién nacidos y dependientes, dependencia química, suplementos de Medicare, reglas de pruebas de VIH, cuidado a largo plazo, planes de pequeños empleadores, la Ley del Cuidado de Salud Asequible y las HMO.
Coberturas obligatorias: recién nacidos, dependientes, dependencia química
Un plan con cobertura de maternidad o de recién nacidos no puede excluir ni limitar la cobertura inicial del recién nacido por un período, los defectos congénitos ni las pruebas de detección neonatal que exige el estado (TIC 1367.003; 28 TAC 3.3403). En planes de salud de empleadores, dependiente incluye al cónyuge, al hijo menor de 25 años y al hijo de cualquier edad certificado médicamente como discapacitado y dependiente (TIC 1501.002). La cobertura de dependencia química no puede ser menos favorable que la de enfermedades físicas, con los mismos límites, deducibles y coaseguro (TIC 1368.005).
Suplementos de Medicare, pruebas de VIH y cuidado a largo plazo
Los planes suplementarios de Medicare están estandarizados por letra, dan 30 días de prueba y, desde MACRA, ningún plan que cubra el deducible de la Parte B (C o F) puede venderse a quien se volvió elegible a partir del 1 de enero de 2020 (28 TAC 3.3306). La prueba de VIH debe exigirse a todos los de la misma clase, y ninguna decisión adversa puede basarse en ella sin dos pruebas ELISA positivas confirmadas por una Western Blot (28 TAC 21.705); las preguntas para establecer la orientación sexual están prohibidas (21.704). Las pólizas de cuidado a largo plazo deben ser al menos renovables garantizadas (3.3822), el resumen de cobertura debe entregarse antes de presentar la solicitud (3.3832) y las actividades de la vida diaria son bañarse, continencia, vestirse, comer, ir al baño y trasladarse (3.3804).
Planes de pequeños empleadores y la Ley del Cuidado de Salud Asequible
Una aseguradora para pequeños empleadores debe emitir un plan a cualquier pequeño empleador que elija la cobertura, sin importar la salud; un grupo con solo dos empleados elegibles debe inscribir a ambos (28 TAC 26.8). Un empleado elegible trabaja tiempo completo, normalmente al menos 30 horas a la semana (TIC 1501.002). Según la ACA, las personas y los pequeños negocios compran en el Mercado, donde hay créditos fiscales para la prima y reducciones de costos compartidos; los planes no protegidos son de emisión garantizada, cubren diez beneficios esenciales incluidos salud mental, dental y vista pediátricos, y servicios preventivos sin costos compartidos, y permiten que los hijos sigan en el plan de sus padres hasta los 26. Los empleadores deben avisar a sus empleados sobre el Mercado.
Las HMO
Una HMO emite una evidencia de cobertura, y cada formulario que forma parte de ella debe aprobarlo el comisionado antes de usarse (28 TAC 11.501, 11.506). Una HMO solo puede cancelar o no renovar por falta de pago u otra razón que permitan las reglas del comisionado (TIC 843.208). A menudo paga a los médicos de atención primaria por capitación, una cantidad fija por afiliado sin importar los servicios (843.002). Si un afiliado no elige médico de atención primaria, la HMO puede asignarle uno en el código postal más cercano a su casa o trabajo (843.315). Cuando la atención cubierta y médicamente necesaria no está disponible en la red, la HMO debe pagarla fuera de la red (28 TAC 11.1611).
Dónde se pierden puntos
✗ "Un hijo dependiente en Texas está cubierto hasta los 26 según el TIC 1501.002."
✓ La definición de Texas dice menor de 25; la ACA federal exige por separado cobertura de dependientes hasta los 26 cuando el plan cubre dependientes.
✗ "La prueba de un suplemento de Medicare es de 10 días."
✓ Es de 30 días.
✗ "El cuidado a largo plazo puede ser renovable a opción de la aseguradora."
✓ No se permite nada menos favorable que renovable garantizado.
✗ "Una HMO puede asignarme cualquier médico del estado."
✓ El médico asignado debe estar en el código postal más cercano a la casa o el trabajo.
✗ "Las aseguradoras de grupos pequeños pueden excluir a un empleado enfermo."
✓ Los planes de pequeños empleadores son de emisión garantizada sin importar la salud.
Números que debe memorizar
| Cobertura de recién nacidos | Desde el nacimiento, con defectos congénitos (TIC 1367.003) |
| Edad de hijo dependiente | Menor de 25, o cualquier edad si es discapacitado (TIC 1501.002) |
| Prueba de suplemento de Medicare | 30 días |
| Decisión adversa por VIH | 2 ELISA + Western Blot (28 TAC 21.705) |
| Renovabilidad de cuidado a largo plazo | Al menos renovable garantizada (28 TAC 3.3822) |
| Empleado elegible | Tiempo completo, normalmente 30+ horas (TIC 1501.002) |
| Cancelación por HMO | Falta de pago o razón en regla (TIC 843.208) |
| Inicio de capitación | Dentro de 60 días de elegir médico (TIC 843.315) |
Pruébese
Aquí no hay respuestas a propósito — recordarlas es la práctica. Si alguna lo detiene, practique ese dominio.
- Nombre las seis actividades de la vida diaria.
- ¿Por qué una persona que se volvió elegible para Medicare en 2026 no puede comprar el Plan F?
- ¿Cuándo debe entregarse el resumen de cobertura de cuidado a largo plazo en una venta con agente?
- Nombre tres de los diez beneficios esenciales de la ACA.
- ¿Qué es la capitación?
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