Disposiciones uniformes de las pólizas de salud, con los números de Texas

Las disposiciones uniformes son la parte con más memorización de la sección general. Texas las escribe palabra por palabra en el Capítulo 1201 del TIC, así que cada número de abajo también es ley de Texas.

Preguntas y respuestas explicadas

Las 12 preguntas de arriba, con la respuesta correcta y por qué lo es. Todo sobre disposiciones uniformes de las pólizas de salud, con los números de texas.

1. Según la disposición de contrato entero de una póliza individual de salud, ¿quién tiene autoridad para cambiar la póliza o renunciar a cualquiera de sus disposiciones?

   • AEl asegurado, enviando una carta firmada a la oficina principal de la aseguradora
   • BUn funcionario ejecutivo de la aseguradora, con el cambio endosado o anexado a la pólizaCorrecta
   • CCualquier agente con licencia nombrado por la aseguradora en el estado del asegurado
   • DEl agente que vendió la póliza, siempre que explique el cambio al asegurado por escrito

   Por qué: La disposición obligatoria de contrato entero (TIC 1201.207) dice que la póliza, los endosos y los documentos anexos forman todo el contrato, que un cambio solo es válido si lo aprueba un funcionario ejecutivo y se endosa o anexa a la póliza, y que ningún agente tiene autoridad para cambiar la póliza ni renunciar a sus disposiciones.

   Referencia TIC 1201.207 — Texas outline VI.A.1

2. Una póliza individual de salud lleva tres años vigente. La aseguradora descubre una declaración errónea, sin intención de fraude, en la solicitud. Según la disposición de límite de tiempo para ciertas defensas, la aseguradora:

   • ASolo puede anular la póliza dentro de los cinco años desde su emisión
   • BPuede reducir a la mitad todos los beneficios futuros por el resto de la vigencia de la póliza
   • CNo puede usarla para anular la póliza ni negar una reclamación por una pérdida que empiece después del segundo aniversarioCorrecta
   • DPuede anular la póliza en cualquier momento, porque toda declaración errónea es causal de rescisión

   Por qué: La disposición de límite de tiempo para ciertas defensas (TIC 1201.208) prohíbe usar una declaración errónea, que no sea fraudulenta, para anular la póliza o negar una reclamación por una pérdida o incapacidad que empiece después del segundo aniversario de emisión. También prohíbe negarla porque existía antes de la cobertura una condición que no se excluyó por nombre.

   Referencia TIC 1201.208 — Texas outline VI.A.2

3. ¿Cuál es el período de gracia mínimo de una póliza individual de salud cuya prima se paga mensualmente?

   • A10 díasCorrecta
   • B7 días
   • C60 días
   • D31 días

   Por qué: La disposición de período de gracia (TIC 1201.209) exige al menos 7 días para una póliza de prima semanal, 10 días para una de prima mensual y 31 días para cualquier otra. La póliza sigue vigente durante el período de gracia.

   Referencia TIC 1201.209 — Texas outline VI.A.3

4. Rosa paga su prima individual de salud anualmente. ¿Cuánto dura el período de gracia mínimo de su póliza?

   • A10 días
   • BUn año completo
   • C7 días
   • D31 díasCorrecta

   Por qué: Según el TIC 1201.209, el período de gracia debe ser de al menos 31 días para cualquier póliza que no tenga prima semanal (7 días) o mensual (10 días), lo que incluye primas trimestrales, semestrales y anuales.

   Referencia TIC 1201.209 — Texas outline VI.A.3

5. Una póliza de salud caducada se restablece después de que la aseguradora aprueba una solicitud de reincorporación. ¿Qué pérdidas cubre la póliza restablecida?

   • ASolo accidentes, con las enfermedades excluidas durante el primer año completo después de la reincorporación
   • BAccidentes después de la reincorporación, y enfermedades que empiecen más de 10 días despuésCorrecta
   • CEnfermedades de inmediato, pero accidentes solo después de un período de espera de 30 días
   • DCualquier pérdida durante la caducidad, siempre que se pague la prima atrasada con interés

   Por qué: La disposición de reincorporación (TIC 1201.210) cubre solo la pérdida por una lesión accidental ocurrida después de la reincorporación y la pérdida por una enfermedad que empiece más de 10 días después. La espera de 10 días evita que alguien restablezca la póliza solo después de enfermarse.

   Referencia TIC 1201.210 — Texas outline VI.A.4

6. La aseguradora exige una solicitud de reincorporación y emite un recibo condicional por la prima. No aprueba ni rechaza la solicitud por escrito. ¿Cuándo se restablece la póliza?

   • AEl día 45 después de la fecha del recibo condicionalCorrecta
   • BEl día 31, al final del período de gracia que aplicaba antes de la caducidad
   • CNunca; el silencio de la aseguradora significa que la solicitud se rechaza
   • DEl día 10 después del recibo, cuando empezaría la cobertura por enfermedad

   Por qué: Según el TIC 1201.210, si la aseguradora exige una solicitud de reincorporación y da un recibo condicional, la póliza se restablece al aprobarse o, si no se aprueba, el día 45 después del recibo, a menos que antes la aseguradora haya avisado por escrito el rechazo. Aceptar la prima sin exigir solicitud restablece la póliza de inmediato.

   Referencia TIC 1201.210 — Texas outline VI.A.4

7. Según la disposición de aviso de reclamación, ¿dentro de cuántos días después de empezar una pérdida cubierta se debe dar aviso por escrito a la aseguradora, o tan pronto como sea razonablemente posible?

   • A60 días
   • B5 días
   • C20 díasCorrecta
   • D90 días

   Por qué: El TIC 1201.211 exige el aviso escrito de reclamación antes del día 21 después de ocurrir o empezar la pérdida (es decir, dentro de 20 días), o tan pronto como sea razonablemente posible. El aviso a un agente autorizado con información suficiente para identificar al asegurado cuenta como aviso a la aseguradora.

   Referencia TIC 1201.211 — Texas outline VI.A.5

8. Después de recibir el aviso de una reclamación, una aseguradora no envía los formularios de reclamación dentro de 15 días. ¿Qué puede hacer el reclamante?

   • ACancelar la póliza y exigir el reembolso de todas las primas pagadas
   • BNada; la reclamación no puede avanzar hasta que llegue el formulario oficial de la aseguradora
   • CDemandar de inmediato por el doble del monto de la reclamación más todas las costas
   • DEnviar prueba escrita del suceso, la naturaleza y el alcance de la pérdida, que entonces cumple con la prueba de pérdidaCorrecta

   Por qué: La disposición de formularios de reclamación (TIC 1201.212) exige que la aseguradora entregue sus formularios usuales al recibir el aviso. Si no los entrega antes del día 16 después del aviso, el reclamante cumple con la prueba de pérdida enviando, dentro del plazo para la prueba de pérdida, una prueba escrita que cubra el suceso, la naturaleza y el alcance de la pérdida.

   Referencia TIC 1201.212 — Texas outline VI.A.6

9. Según la disposición de prueba de pérdida, la prueba escrita de una pérdida no periódica debe presentarse dentro de 90 días. Si eso no fue razonablemente posible, ¿cuál es el plazo máximo, salvo incapacidad legal?

   • ADos años después del siguiente aniversario de la póliza
   • BUn año después de la fecha en que vencía la pruebaCorrecta
   • CNo hay límite máximo una vez que se explica el retraso
   • DSeis meses después de la fecha de la pérdida

   Por qué: El TIC 1201.213 exige la prueba de pérdida antes del día 91 después de la pérdida (o después del fin del período de responsabilidad en pagos periódicos). Una prueba tardía no reduce la reclamación si no fue razonablemente posible darla a tiempo, pero debe entregarse lo antes posible y, salvo incapacidad legal, a más tardar un año después de la fecha en que vencía.

   Referencia TIC 1201.213 — Texas outline VI.A.7

10. Una póliza de ingresos por incapacidad paga beneficios periódicos. Según la disposición de tiempo de pago de reclamaciones, ¿con qué frecuencia mínima deben pagarse los beneficios acumulados una vez recibida la prueba?

    • AAl menos una vez cada tres meses
    • BUna vez al año, en el aniversario de la póliza
    • CSolo en una suma global cuando termina la incapacidad
    • DAl menos mensualmenteCorrecta

    Por qué: La disposición de tiempo de pago de reclamaciones (TIC 1201.214) exige pagar los beneficios no periódicos de inmediato al recibir la prueba, y los periódicos a intervalos no menos frecuentes que mensuales, con cualquier saldo pagado de inmediato al terminar la responsabilidad.

    Referencia TIC 1201.214 — Texas outline VI.A.8

11. Según la disposición de pago de reclamaciones, el beneficio por muerte accidental se paga al beneficiario designado. Si no hay designación vigente, ¿a quién se paga?

    • AAl patrimonio del aseguradoCorrecta
    • BAl fondo estatal de bienes no reclamados
    • CAl empleador del asegurado
    • DAl agente de registro

    Por qué: Según el TIC 1201.215, la indemnización por pérdida de la vida se paga según la designación de beneficiario vigente; si no hay ninguna, se paga al patrimonio del asegurado. Todos los demás beneficios se pagan al asegurado.

    Referencia TIC 1201.215 — Texas outline VI.A.9

12. Mientras una reclamación por incapacidad está pendiente, la aseguradora le pide al asegurado ver a un médico que ella elige. Según la disposición de examen físico y autopsia, ¿quién paga el examen?

    • AEl asegurado y la aseguradora, por partes iguales
    • BEl asegurado
    • CLa aseguradoraCorrecta
    • DEl médico de atención primaria del asegurado

    Por qué: El TIC 1201.216 da a la aseguradora, a su propio costo, el derecho de examinar al asegurado tan seguido como razonablemente lo necesite mientras la reclamación está pendiente y, en caso de muerte, exigir una autopsia si la ley no lo prohíbe.

    Referencia TIC 1201.216 — Texas outline VI.A.10

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• Disposiciones, cláusulas y anexos de pólizas de salud (11.5%)

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