Mandatos de seguros de salud de Texas, suplementos de Medicare y la ACA

La parte de accidentes y salud de la sección de ley de Texas mezcla mandatos estatales con la Ley federal del Cuidado de Salud Asequible. Cada pregunta suele girar en torno a una regla.

Preguntas y respuestas explicadas

Las 12 preguntas de arriba, con la respuesta correcta y por qué lo es. Todo sobre mandatos de seguros de salud de texas, suplementos de medicare y la aca.

1. Un plan de salud de Texas ofrece beneficios de maternidad. ¿Qué disposición NO puede contener según el TIC 1367.003?

   • AUna exclusión de los defectos congénitos del recién nacidoCorrecta
   • BUn requisito de agregar al recién nacido a la póliza para que siga cubierto
   • CUna regla de red que aplica al recién nacido igual que a otros hijos
   • DUn deducible que aplica a la atención del recién nacido igual que a otra atención

   Por qué: El TIC 1367.003 y el 28 TAC 3.3403 prohíben que un plan con cobertura de maternidad o de recién nacidos excluya o limite la cobertura inicial del recién nacido por un período, la cobertura de defectos congénitos o las pruebas de detección neonatal que exige el estado. La cobertura del recién nacido debe ser al menos tan completa como la de otros hijos.

   Referencia TIC 1367.003; 28 TAC 3.3403 — Texas outline III.A.1

2. La póliza familiar de salud de Marisol cubre a hijos recién nacidos adicionales. Su hijo nace con un defecto del corazón que requiere cirugía en su primera semana. Según la ley de Texas, la póliza:

   • APuede excluir el defecto como condición preexistente
   • BPuede esperar 30 días antes de que empiece la cobertura del recién nacido
   • CDebe cubrirlo desde el nacimiento, incluido el defecto congénitoCorrecta
   • DLo cubre solo después de que la aseguradora lo examine y lo considere asegurable

   Por qué: Como la póliza cubre a recién nacidos adicionales, el TIC 1367.003 prohíbe cualquier período de espera en la cobertura inicial del recién nacido y cualquier exclusión de defectos congénitos. La cirugía del corazón está cubierta desde el nacimiento en los mismos términos que otros hijos cubiertos.

   Referencia TIC 1367.003 — Texas outline III.A.1

3. Según la definición de dependiente de Texas para planes de salud de empleadores (TIC 1501.002), ¿hasta qué edad califica un hijo como dependiente?

   • AMenor de 30 años, pero solo mientras siga viviendo en la casa de sus padres
   • BMenor de 25 años, o de cualquier edad si está certificado como discapacitado y depende de sus padresCorrecta
   • CMenor de 18 años, sin excepción por discapacidad
   • DMenor de 21 años, o menor de 23 mientras estudie a tiempo completo

   Por qué: El TIC 1501.002 define como dependiente al cónyuge, a un hijo menor de 25 años incluido el recién nacido, y a un hijo de cualquier edad certificado médicamente como discapacitado y dependiente del padre o la madre. La ley federal además exige que los planes con cobertura de dependientes permitan hijos adultos hasta los 26 años.

   Referencia TIC 1501.002 — Texas outline III.A.2

4. ¿Cómo debe estructurar esa cobertura un plan de salud de Texas que cubre el tratamiento de la dependencia química según el TIC 1368.005?

   • ASujeta a un deducible separado que es el doble del deducible médico
   • BCubierta solo si el asegurado paga una prima adicional por una cláusula
   • CLimitada a una desintoxicación de 7 días en toda la vida, sin atención ambulatoria ni de seguimiento
   • DNo menos favorable que la cobertura de enfermedades físicas, con los mismos límites y costos compartidosCorrecta

   Por qué: El TIC 1368.005 exige que la cobertura de dependencia química no sea menos favorable que la de enfermedades físicas en general y que tenga los mismos límites de duración y de dinero, deducibles y coaseguro. Un plan grupal solo puede fijar límites menos favorables si permiten un tratamiento adecuado según las normas del departamento.

   Referencia TIC 1368.005 — Texas outline III.A.3

5. Carlos se volvió elegible para Medicare en 2026. ¿Por qué no puede comprar el plan suplementario de Medicare F o C en Texas?

   • ATexas dejó de aprobar todos los planes suplementarios con letra excepto el Plan A básico
   • BPrimero debe estar inscrito en Medicaid por un año completo
   • CLos planes que cubren el deducible de la Parte B no se venden a quienes son elegibles desde 2020Correcta
   • DLos planes C y F solo se venden a mayores de 75 años

   Por qué: Según MACRA, recogida en el 28 TAC 3.3306, ninguna póliza que cubra el deducible de la Parte B de Medicare puede venderse como suplemento de Medicare a quien se volvió elegible a partir del 1 de enero de 2020. Eso elimina los planes C y F (y el F de deducible alto) para los nuevos inscritos; quienes eran elegibles antes de 2020 todavía pueden comprarlos.

   Referencia 28 TAC 3.3306 — Texas outline III.B.1

6. ¿Cuánto tiempo tiene un comprador de un suplemento de Medicare en Texas para examinar la póliza y devolverla con reembolso completo?

   • A60 días
   • B30 díasCorrecta
   • C15 días
   • D10 días

   Por qué: Las pólizas suplementarias de Medicare vendidas en Texas deben dar un derecho de 30 días para devolverlas con reembolso completo de la prima, una norma mínima de las reglas de suplementos de Medicare (28 TAC 3.3301 y siguientes). Este período de prueba de 30 días es más largo que el de 10 días habitual en muchas otras pólizas de salud.

   Referencia 28 TAC 3.3301 et seq. — Texas outline III.B

7. Una aseguradora de Texas exige la prueba de VIH a todos los solicitantes de una clase. Antes de negar cobertura o calificar a un solicitante como riesgo inferior por la prueba, ¿qué debe ocurrir según el 28 TAC 21.705?

   • ADos pruebas ELISA positivas, confirmadas por una prueba Western BlotCorrecta
   • BUna sola prueba rápida positiva hecha en la oficina del agente
   • CLa admisión por escrito del solicitante de sus factores de riesgo
   • DUn cuestionario sobre la orientación sexual del solicitante

   Por qué: El 28 TAC 21.705 permite la prueba de VIH si se exige sin discriminación a todos los de la misma clase, pero ninguna decisión adversa puede basarse en ella a menos que una prueba ELISA inicial y una segunda sean positivas y una Western Blot las confirme, con pruebas aprobadas por la FDA. El 28 TAC 21.704 prohíbe cualquier pregunta destinada a establecer la orientación sexual.

   Referencia 28 TAC 21.704-.705 — Texas outline III.C

8. ¿Qué pregunta de solicitud está prohibida en la suscripción de vida y salud en Texas según el 28 TAC 21.704?

   • ASi el solicitante consume productos de tabaco
   • BSi al solicitante le han diagnosticado SIDA
   • CSi el solicitante recibió tratamiento por enfermedades del corazón en los últimos diez años
   • DUna pregunta destinada a establecer la orientación sexual del solicitanteCorrecta

   Por qué: El 28 TAC 21.704 prohíbe cualquier pregunta o investigación dirigida a la orientación sexual del solicitante, y esta no puede usarse en la suscripción. Las preguntas objetivas sobre si le diagnosticaron SIDA o complejo relacionado con el SIDA sí se permiten, igual que las preguntas comunes de historial médico.

   Referencia 28 TAC 21.704 — Texas outline III.C

9. ¿Cuál es la disposición de renovación menos favorable que puede tener una póliza de seguro de cuidados a largo plazo en Texas según el 28 TAC 3.3822?

   • ARenovable a opción de la aseguradora
   • BCancelable con aviso de 31 días
   • CRenovable condicionalmente
   • DRenovable garantizadaCorrecta

   Por qué: El 28 TAC 3.3822 prohíbe que una póliza de cuidados a largo plazo tenga disposiciones de renovación menos favorables que renovable garantizada o no cancelable. En la renovable garantizada la aseguradora debe renovar pero puede subir la prima por clase; la no cancelable además fija la prima.

   Referencia 28 TAC 3.3822 — Texas outline III.D

10. ¿Cuándo debe entregar un agente de Texas el resumen de cobertura (outline of coverage) de una póliza de cuidados a largo plazo?

    • ASolo si el solicitante lo pide por escrito
    • BAntes de presentar la solicitud o el formulario de inscripciónCorrecta
    • CDentro de 30 días después de pagar la primera prima
    • DCon la póliza entregada, después de que la aseguradora la emita

    Por qué: El 28 TAC 3.3832 exige entregar el resumen de cobertura en la solicitación inicial, y en las ventas con agente antes de presentar la solicitud o el formulario de inscripción; en ventas por respuesta directa va junto con la solicitud. Debe ser un documento independiente en letra de al menos 12 puntos y sin publicidad.

    Referencia 28 TAC 3.3832 — Texas outline III.D

11. ¿Qué lista corresponde a las actividades de la vida diaria definidas en las reglas de cuidados a largo plazo de Texas (28 TAC 3.3804)?

    • AManejar, comprar, cocinar, limpiar, hacer trámites bancarios y trabajar
    • BLeer, escribir, caminar, hablar, oír y ver
    • CBañarse, continencia, vestirse, comer, ir al baño y trasladarseCorrecta
    • DDormir, hacer ejercicio, cocinar, tomar medicinas, usar el teléfono y viajar

    Por qué: El 28 TAC 3.3804 define las actividades de la vida diaria como bañarse, continencia, vestirse, comer, ir al baño y trasladarse. Los detonantes de beneficios suelen ligarse a necesitar ayuda con cierto número de ellas, o a un deterioro cognitivo.

    Referencia 28 TAC 3.3804 — Texas outline III.D

12. Un negocio de Texas con dos empleados elegibles solicita un plan de salud para pequeños empleadores. Según el 28 TAC 26.8, la aseguradora:

    • ADebe emitirlo sin importar el estado de salud, y puede exigir que ambos se inscribanCorrecta
    • BPuede rechazar a todo el grupo si alguno de los dos empleados reporta una enfermedad grave
    • CPuede emitir el plan solo al más sano de los dos empleados
    • DDebe rechazar al grupo porque los pequeños empleadores necesitan al menos 10 empleados

    Por qué: El 28 TAC 26.8 exige que la aseguradora para pequeños empleadores emita un plan a cualquier pequeño empleador que elija la cobertura y cumpla los requisitos del plan, sin tener en cuenta factores de salud. Un pequeño empleador con solo dos empleados elegibles está sujeto a un requisito de participación del 100 por ciento.

    Referencia 28 TAC 26.8; TIC 1501 — Texas outline III.E.1

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• Estatutos y reglas de Texas — solo accidentes y salud (5.4%)

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