Otros conceptos de seguro de salud — preguntas de práctica

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Incapacidad total, parcial y residual, coordinación de beneficios, atención administrada, compensación laboral, subrogación e impuestos: unas 5 de las 130 preguntas calificadas.

Dónde pierde puntos la gente

• La incapacidad residual paga una parte del ingreso perdido; la parcial paga una porción fija del beneficio.
• Con la regla del cumpleaños es primario el padre cuyo cumpleaños llega primero en el año.
• La subrogación permite a la aseguradora cobrar al culpable después de pagar al asegurado.
• La compensación laboral cubre lesiones del trabajo; la mayoría de las pólizas de salud las excluyen.

Preguntas y respuestas explicadas

Las 7 preguntas de arriba, con la respuesta correcta y por qué lo es. Todo sobre otros conceptos de seguro de salud.

1. Tras recuperarse de una cirugía, Marta regresa a su trabajo a tiempo parcial y ahora gana 40% menos que antes de su incapacidad. ¿Cuál beneficio de una póliza de ingresos por incapacidad le pagaría una cantidad basada en el porcentaje de ingresos que ha perdido?

   • ABeneficio por incapacidad total
   • BBeneficio por incapacidad residualCorrecta
   • CBeneficio por incapacidad presunta
   • DBeneficio de exención de prima

   Por qué: El beneficio por incapacidad residual paga un monto proporcional basado en la pérdida real de ingresos del asegurado — en este caso, alrededor del 40% del beneficio por incapacidad total. En cambio, el beneficio por incapacidad parcial suele pagar un 50% fijo del beneficio total por un tiempo limitado, y la incapacidad presunta se aplica a pérdidas específicas como la vista, la audición, el habla o dos extremidades.

   Referencia Texas outline #124401, general section VIII (Other insurance concepts)

2. ¿Cuál beneficiario tiene derecho a los fondos por fallecimiento de una póliza SOLO si el beneficiario primario muere antes que el asegurado?

   • AEl beneficiario irrevocable
   • BEl beneficiario contingenteCorrecta
   • CEl beneficiario terciario
   • DEl patrimonio del asegurado

   Por qué: El beneficiario contingente (secundario) ocupa el segundo lugar y cobra solo si el beneficiario primario fallece antes que el asegurado. Un beneficiario terciario está en tercer lugar, detrás del contingente, y el patrimonio del asegurado recibe los fondos solo cuando ningún beneficiario nombrado sobrevive al asegurado.

   Referencia Texas outline #124401, general section VIII (Other insurance concepts)

3. Diego está asegurado bajo el plan grupal no ocupacional de ingresos por incapacidad de su empleador. Se lesiona mientras desempeña sus funciones laborales, y la lesión es compensable bajo la compensación para trabajadores. ¿Qué pagará el plan grupal?

   • ABeneficios completos, además de la indemnización por accidentes de trabajo
   • BBeneficios, pero solo después de agotarse los de compensación laboral
   • CLa mitad del beneficio normal mientras dure la incapacidad
   • DNada, porque un plan no ocupacional excluye las lesiones relacionadas con el trabajoCorrecta

   Por qué: La cobertura no ocupacional se aplica solo a enfermedades y lesiones que ocurren fuera del trabajo, porque las lesiones y enfermedades laborales corresponden a la compensación para trabajadores. Las pólizas ocupacionales, en cambio, cubren al asegurado las 24 horas del día, dentro y fuera del trabajo.

   Referencia Texas outline #124401, general section VIII (Other insurance concepts)

4. ¿Cuál afirmación distingue MEJOR un beneficio por incapacidad parcial de un beneficio por incapacidad residual?

   • AEl parcial paga en proporción a la pérdida real de ingresos del asegurado, mientras que el residual paga un 50% fijo del beneficio total
   • BLos beneficios parciales se pagan de por vida, mientras que los residuales siempre cesan después de un año
   • CEl parcial paga un porcentaje fijo del beneficio total, a menudo el 50%, mientras que el residual paga en proporción a la pérdida real de ingresos del aseguradoCorrecta
   • DSolo los beneficios por incapacidad parcial exigen cumplir el período de eliminación

   Por qué: La diferencia definitoria es la vara de medir: el beneficio parcial es una fracción fija del beneficio total pagada por un período máximo establecido, normalmente solo después de que el asegurado haya estado primero en incapacidad total, mientras que el beneficio residual se calcula a partir de la pérdida real de ingresos del asegurado y puede durar todo el período de beneficios. La opción A simplemente invierte las dos definiciones, que es la confusión más común sobre este par.

   Referencia Texas outline #124401, general section VIII (Other insurance concepts)

5. Un empleador paga la totalidad de la prima del plan grupal de gastos médicos de sus empleados. ¿Cuál afirmación sobre el tratamiento fiscal federal es CORRECTA?

   • ALa prima no es deducible para el empleador, pero los beneficios se reciben libres de impuestos
   • BLa prima es ingreso gravable para los empleados, y los beneficios también son gravables
   • CLos beneficios son gravables en la medida en que excedan las primas pagadas
   • DLa prima es deducible para el empleador, se excluye del ingreso de los empleados, y los beneficios están libres de impuestosCorrecta

   Por qué: Las primas grupales de gastos médicos pagadas por el empleador son un gasto de negocio deducible, se excluyen del ingreso bruto de los empleados, y el reembolso de gastos médicos se recibe libre de impuesto sobre la renta. Esto es lo contrario del seguro grupal de ingresos por incapacidad, donde las primas pagadas por el empleador hacen que los beneficios resultantes sean gravables para el empleado — la distinción que los candidatos más suelen fallar.

   Referencia Texas outline #124401, general section VIII (Other insurance concepts)

6. Elsa tiene 67 años, sigue trabajando activamente y está cubierta por el plan grupal de salud de su empleador. El empleador tiene 45 empleados. También está inscrita en las Partes A y B de Medicare. ¿Cuál cobertura paga primero?

   • AMedicare, porque tiene más de 65 años
   • BLos dos planes dividen cada reclamación por partes iguales
   • CEl plan grupal de salud del empleador, porque el empleador tiene 20 o más empleadosCorrecta
   • DNinguna — debe elegir una cobertura y renunciar a la otra

   Por qué: Bajo las reglas de Medicare como pagador secundario, el plan grupal de salud de un empleador con 20 o más empleados es primario para los empleados activos de 65 años o más y sus cónyuges cubiertos, y Medicare paga como secundario. La opción A solo sería correcta si el empleador tuviera menos de 20 empleados; conviene notar que el umbral sube a 100 empleados cuando el derecho a Medicare se basa en la incapacidad y no en la edad.

   Referencia Texas outline #124401, general section VIII (Other insurance concepts)

7. Una póliza de ingresos por incapacidad incluye una cláusula adicional de Suplemento de Seguro Social (SIS). Esta cláusula paga un beneficio

   • Asolo mientras el asegurado también esté cobrando beneficios por incapacidad del Seguro Social
   • Ben lugar del beneficio de la póliza base en todo momento, esté o no incapacitado el asegurado
   • Ccuando los beneficios por incapacidad del Seguro Social son negados, demorados o pagados en menor cantidadCorrecta
   • Dal empleador del asegurado como reembolso por la licencia por enfermedad ya adelantada

   Por qué: La cláusula SIS existe para cubrir el vacío que crea la estricta definición de 'cualquier ocupación' del Seguro Social y su período de espera de cinco meses: paga cuando no se recibe el beneficio de seguro social esperado, y normalmente se reduce o cesa una vez que los beneficios del Seguro Social comienzan efectivamente. La opción A invierte el detonante — la cláusula es más valiosa precisamente cuando el Seguro Social no paga nada.

   Referencia Texas outline #124401, general section VIII (Other insurance concepts)

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