Reglas de HMO de Texas para el examen de vida y salud

Solo tres preguntas de Texas cubren las HMO, pero salen de una lista corta de definiciones y reglas del Capítulo 843 del TIC y el Capítulo 11 del 28 TAC.

Preguntas y respuestas explicadas

Las 12 preguntas de arriba, con la respuesta correcta y por qué lo es. Todo sobre reglas de hmo de texas para el examen de vida y salud.

1. ¿Cuál característica distingue a un plan de organización de proveedores preferidos (PPO) de una HMO tradicional?

   • ALos miembros pueden recibir atención cubierta de proveedores fuera de la red, con un costo de bolsillo más altoCorrecta
   • BLos miembros deben elegir un médico de atención primaria que actúe como coordinador de acceso (gatekeeper) y controle todas las referencias
   • CA los proveedores se les paga por capitación sin importar los servicios prestados
   • DEl plan no contrata proveedores y paga a todos los proveedores el mismo monto

   Por qué: Una PPO contrata una red de proveedores con tarifas de pago por servicio con descuento, pero los miembros conservan la libertad de salir de la red a cambio de deducibles y coaseguro más altos. Los requisitos de referencia mediante coordinador de acceso (gatekeeper) (B) y el pago por capitación (C) son características de las HMO, no de las PPO.

   Referencia Texas outline #124401, general section V (Types of policies)

2. Según el TIC 843.208, ¿por qué razón puede una HMO de Texas cancelar o negarse a renovar la cobertura de un afiliado?

   • AFalta de pago de los cargos, u otra razón que permitan las reglas del comisionadoCorrecta
   • BEl afiliado cumplió 60 años y pasó a una banda de tarifa más alta
   • CAl afiliado le diagnosticaron una enfermedad crónica
   • DEl afiliado presentó varias reclamaciones inusualmente grandes durante el último año del plan

   Por qué: El TIC 843.208 permite a una HMO cancelar o negarse a renovar la cobertura de un afiliado solo por falta de pago o por otra razón prevista en las reglas del comisionado (como fraude o mudarse fuera del área de servicio según el 28 TAC Capítulo 11). La experiencia de reclamaciones o un nuevo diagnóstico nunca son razones permitidas.

   Referencia TIC 843.208; 28 TAC 11.506 — Texas outline IV.C

3. Un plan de salud permite que los miembros decidan, cada vez que necesitan atención, si se atienden a través de su médico de atención primaria dentro de la red (estilo HMO, con copagos bajos) o si salen de la red con mayor costo compartido. Este plan es una:

   • AOrganización de proveedores exclusivos (EPO)
   • BPóliza Medicare SELECT
   • CPlan de punto de servicio (POS)Correcta
   • DPlan básico de gastos de hospital

   Por qué: Un plan POS es un híbrido entre HMO y PPO: el miembro decide en el punto de servicio si usa el sistema de red con coordinador de acceso o se autorrefiere fuera de la red con un mayor costo de bolsillo. Una EPO (A) es lo contrario de flexible — cubre solo proveedores de la red, sin beneficios fuera de la red salvo emergencias.

   Referencia Texas outline #124401, general section V (Types of policies)

4. En una HMO de Texas, ¿cómo se llama el documento que establece los beneficios del afiliado, el equivalente a una póliza de seguro?

   • AEl certificado de autoridad
   • BLa evidencia de coberturaCorrecta
   • CLa explicación de beneficios
   • DEl resumen de cobertura

   Por qué: Una HMO emite una evidencia de cobertura, definida en el TIC 843.002, que establece los derechos del afiliado, los servicios cubiertos, las limitaciones y los costos compartidos. El 28 TAC 11.506 da derecho a cada afiliado de Texas a recibirla; puede entregarse electrónicamente, con copia en papel si la pide.

   Referencia TIC 843.002; 28 TAC 11.506 — Texas outline IV.B

5. En un plan grupal de salud de un empleador, ¿quién recibe la póliza maestra y qué reciben los empleados cubiertos como evidencia de cobertura?

   • ACada empleado recibe la póliza maestra; el empleador conserva los certificados
   • BCada empleado recibe una póliza individual idéntica al contrato del empleador
   • CEl empleador recibe la póliza maestra; los empleados reciben certificados de seguroCorrecta
   • DEl Departamento de Servicios Financieros conserva la póliza maestra; el empleador recibe un certificado

   Por qué: En el seguro grupal existe un solo contrato — la póliza maestra — emitido al titular (el empleador u otro patrocinador), mientras que cada persona cubierta recibe un certificado de seguro que resume los beneficios y derechos. Esta es una diferencia esencial frente al seguro individual, donde cada asegurado es dueño de una póliza. La suscripción grupal evalúa al grupo en su conjunto y no a cada miembro individualmente.

   Referencia Texas outline #124401, general section V (Types of policies)

6. Antes de que una HMO de Texas pueda usar una nueva cláusula de su evidencia de cobertura, ¿qué debe ocurrir según el 28 TAC 11.501?

   • ALa mayoría de los afiliados debe votar para aceptarlo
   • BEl director médico de la HMO debe firmarlo, sin presentarlo al estado
   • CDebe publicarse en un periódico durante 30 días
   • DEl formulario debe presentarse al comisionado y ser aprobado por élCorrecta

   Por qué: El 28 TAC 11.501 prohíbe emitir o usar cualquier formulario de evidencia de cobertura, o una modificación, hasta que se presente para revisión y el comisionado lo apruebe. Las cláusulas, endosos, solicitudes, tablas de beneficios y acuerdos grupales forman parte de la evidencia de cobertura, y cada uno necesita su propio número de formulario.

   Referencia 28 TAC 11.501 — Texas outline IV.B

7. Una HMO paga a un médico de cabecera una cantidad fija cada mes por cada miembro asignado a ese médico, busque o no atención el miembro. Este método de reembolso se llama:

   • ACapitaciónCorrecta
   • BHonorarios por servicio con descuento
   • CReembolso usual, acostumbrado y razonable (UCR)
   • DReembolso indemnizatorio retrospectivo

   Por qué: La capitación es un pago prepagado por miembro por mes que traslada el riesgo de utilización al proveedor y es una característica definitoria del modelo HMO, razón por la cual las HMO enfatizan la atención preventiva. La opción B describe cómo suele pagar una PPO: el proveedor de la red aún factura cada servicio, pero con un descuento negociado, de modo que el plan, y no el proveedor, asume el riesgo de utilización.

   Referencia Texas outline #124401, general section V (Types of policies)

8. Una HMO de Texas le paga a un médico de atención primaria una cantidad fija por afiliado cada mes, sin importar cuántos servicios use cada afiliado. El TIC 843.002 llama a esto:

   • APago por servicio
   • BCoaseguro
   • CCapitaciónCorrecta
   • DReembolso usual, acostumbrado y razonable

   Por qué: El TIC 843.002 define la capitación como pagar a un médico o proveedor por organizar o prestar un conjunto definido de servicios cubiertos a ciertos afiliados durante un período, con base en un pago predeterminado por afiliado, sin importar la cantidad de servicios que realmente se presten.

   Referencia TIC 843.002(4) — Texas outline IV.A

9. El agente de revisión de utilización de una HMO decide que una cirugía solicitada no es médicamente necesaria. Según el TIC 843.002 esta decisión es una:

   • ADeterminación adversaCorrecta
   • BQueja
   • CCoordinación de beneficios
   • DAjuste de capitación

   Por qué: El TIC 843.002 define la determinación adversa como la decisión de una HMO o agente de revisión de utilización de que los servicios prestados o propuestos no son médicamente necesarios o apropiados. Una queja, en cambio, es cualquier insatisfacción que un afiliado o quien actúa por él expresa sobre el funcionamiento de la HMO.

   Referencia TIC 843.002(1), (6) — Texas outline IV.A

10. Un nuevo afiliado de una HMO de Texas no elige médico de atención primaria al inscribirse. Según el TIC 843.315, la HMO:

    • APuede asignarle cualquier médico con licencia en Texas, sin importar dónde esté su consultorio
    • BPuede asignarle uno ubicado en el código postal más cercano a su casa o trabajoCorrecta
    • CDebe permitirle ver especialistas sin referencia en su lugar
    • DDebe cancelar la inscripción hasta que elija un médico

    Por qué: El TIC 843.315 permite a la HMO asignar un médico o proveedor de atención primaria cuando el afiliado no elige uno al solicitar o inscribirse, y el asignado debe estar dentro del código postal más cercano a la residencia o lugar de trabajo del afiliado. La capitación de ese afiliado debe empezar dentro de 60 días de la elección o asignación.

    Referencia TIC 843.315 — Texas outline IV.D

11. Un afiliado de una HMO de Texas necesita un servicio cubierto y médicamente necesario que ningún proveedor de la red puede prestar dentro de las normas de suficiencia de la red. Según el 28 TAC 11.1611, la HMO debe:

    • ADecirle al afiliado que espere a que contraten a un proveedor de la red
    • BNegar la reclamación, porque una HMO nunca paga atención fuera de la red
    • CPagar la reclamación fuera de la red y ayudar al afiliado a obtener la atenciónCorrecta
    • DPagar solo el 50 por ciento y cobrar el resto al afiliado

    Por qué: El 28 TAC 11.1611 exige que la HMO pague una reclamación fuera de la red cuando los servicios son médicamente necesarios, están cubiertos y no están disponibles con un proveedor de la red dentro de las normas de suficiencia, que facilite el acceso del afiliado a esa atención y que le informe de estos derechos. Las emergencias y otras reclamaciones protegidas de facturación del saldo se pagan según el Capítulo 1271 del TIC.

    Referencia 28 TAC 11.1611; TIC 1271.055 — Texas outline IV.E

12. ¿Qué debe aparecer en la portada de todo contrato grupal, individual y de conversión de una HMO de Texas según el 28 TAC 11.506?

    • AUna lista de todos los médicos de la red de la HMO con sus domicilios
    • BLos nombres de los cinco mayores accionistas de la HMO y el porcentaje de propiedad de cada uno
    • CLa firma del comisionado y la fecha del último examen de la HMO
    • DLos datos de contacto de la HMO y el número gratuito para información y quejasCorrecta

    Por qué: El 28 TAC 11.506 exige que la portada muestre, cuando corresponda, el nombre, la dirección, el sitio web y el teléfono de la HMO, y el número gratuito para información y quejas que exige el Código de Seguros 521.102.

    Referencia 28 TAC 11.506 — Texas outline IV.B

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