Disposiciones, cláusulas y anexos de pólizas de salud — preguntas de práctica

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Las disposiciones uniformes obligatorias y opcionales (escritas en el TIC 1201), más deducibles, coaseguro, períodos de eliminación y renovabilidad: unas 15 de las 130 preguntas calificadas, casi todo memorización.

Dónde pierde puntos la gente

• Períodos de gracia: 7 días semanal, 10 días mensual, 31 días en los demás casos.
• Aviso de reclamación dentro de 20 días; formularios dentro de 15 días; prueba de pérdida dentro de 90 días.
• No se puede demandar antes de 60 días después de la prueba de pérdida, ni después de 3 años.
• Después de la reincorporación, la enfermedad se cubre solo si empieza más de 10 días después.

Preguntas y respuestas explicadas

Las 10 preguntas de arriba, con la respuesta correcta y por qué lo es. Todo sobre disposiciones, cláusulas y anexos de pólizas de salud.

1. ¿Cuál enunciado distingue correctamente el período probatorio del período de eliminación en una póliza de ingresos por discapacidad?

   • AEl período probatorio corre una vez tras la emisión; el de eliminación corre tras cada incapacidadCorrecta
   • BEl período de eliminación ocurre una vez al emitirse, mientras que el probatorio aplica a cada reclamo nuevo
   • CAmbos términos describen el mismo período de espera contado desde la fecha de la solicitud
   • DEl período de eliminación aplica solo a pérdidas causadas por accidentes

   Por qué: El período probatorio corre una sola vez, desde la fecha de vigencia de la póliza, y típicamente excluye las reclamaciones por enfermedad que comiencen durante él — protegiendo a la aseguradora contra enfermedades preexistentes. El período de eliminación funciona como un deducible de tiempo: aplica a cada discapacidad y debe transcurrir después de que comienza la discapacidad antes de que se acumulen beneficios; elegir un período de eliminación más largo reduce la prima. La opción B invierte las dos definiciones.

   Referencia Texas outline #124401, general section VI (Policy provisions, clauses and riders)

2. Una cláusula adicional de una póliza de ingresos por discapacidad permite al asegurado comprar montos adicionales de beneficio mensual en fechas o eventos futuros especificados sin nueva suscripción médica, siempre que el asegurado documente un aumento suficiente de ingresos. Esta cláusula es la:

   • ACláusula de ajuste por costo de vida, que indexa los beneficios a la inflación
   • BCláusula de exención de prima, que dispensa las primas durante la incapacidad
   • CCláusula de impedimento, que excluye una condición preexistente nombrada
   • DCláusula de opción de aumento futuro, también llamada asegurabilidad garantizadaCorrecta

   Por qué: La opción de aumento futuro — también llamada asegurabilidad garantizada — asegura la asegurabilidad médica del asegurado: se pueden comprar montos adicionales de beneficio en las fechas de opción sin importar la salud, aunque la suscripción financiera (prueba de mayores ingresos) sigue aplicando. El distractor más cercano es la cláusula COLA, que ajusta automáticamente los beneficios por inflación durante una reclamación, en lugar de permitir comprar más cobertura.

   Referencia Texas outline #124401, general section VI (Policy provisions, clauses and riders)

3. Un plan tiene un deducible de $500, coaseguro 80/20 y un máximo de gastos de bolsillo de $3,000 que incluye el deducible. ¿En qué nivel de gastos cubiertos en un año calendario alcanza el asegurado POR PRIMERA VEZ el máximo de gastos de bolsillo?

   • A$12,500
   • B$13,000Correcta
   • C$15,000
   • D$3,750

   Por qué: Después del deducible de $500, solo quedan $2,500 del máximo de gastos de bolsillo, y eso debe llenarse con el coaseguro del 20%: $2,500 / 0.20 = $12,500 de cargos posteriores al deducible. Sume de nuevo el deducible y la respuesta es $13,000 de gastos cubiertos totales. La opción A es el distractor más cercano porque se detiene en la cifra posterior al deducible y olvida volver a sumar los $500.

   Referencia Texas outline #124401, general section VI (Policy provisions, clauses and riders)

4. Un plan familiar de salud tiene un deducible de $1,000 por persona y un deducible familiar de $2,000. Alicia incurre en $1,600 de cargos cubiertos y su esposo en $700; ningún otro miembro de la familia tiene reclamaciones. ¿Cuánto queda sin satisfacer del deducible familiar?

   • A$0
   • B$300Correcta
   • C$700
   • D$1,000

   Por qué: Solo $1,000 de los $1,600 de Alicia cuentan para el deducible — ninguna persona puede aportar más que el monto del deducible individual, así que una vez satisfechos sus $1,000, los $600 restantes pasan al coaseguro y dejan de acumularse contra el deducible. Sumando los $700 de su esposo se acreditan $1,700 al deducible familiar de $2,000, quedando $300. La opción A es el distractor más cercano y resulta de acreditar los $2,300 completos de cargos en lugar de limitar la aportación de cada persona a $1,000.

   Referencia Texas outline #124401, general section VI (Policy provisions, clauses and riders)

5. Un asegurado con una póliza de ingresos por discapacidad que provee $3,000 mensuales y un período de eliminación de 90 días queda totalmente discapacitado el 15 de enero. Los beneficios se acumulan solo después del período de eliminación y se pagan mensualmente por período vencido. ¿Cuándo recibe el asegurado el PRIMER pago de beneficios y por cuánto?

   • AEl 15 de febrero, $3,000
   • BEl 15 de abril, $3,000
   • CEl 15 de mayo, $3,000Correcta
   • DEl 15 de abril, $9,000

   Por qué: El período de eliminación de 90 días corre del 15 de enero a alrededor del 15 de abril; los beneficios comienzan entonces a ACUMULARSE y, como se pagan por período vencido, el primer cheque de $3,000 llega alrededor del 15 de mayo. La opción B es el distractor más cercano — el 15 de abril es cuando el beneficio comienza a acumularse, no cuando se hace el primer pago. La opción D refleja el error común de creer que el período de eliminación se paga retroactivamente; es un deducible de tiempo y nunca se reembolsa.

   Referencia Texas outline #124401, general section VI (Policy provisions, clauses and riders)

6. Elena está cubierta como empleada activa bajo el plan grupal de su propio empleador y también como dependiente bajo el plan de su esposo; su esposo fue despedido y continúa su cobertura bajo COBRA. ¿Cuál plan es primario para las reclamaciones de la propia Elena?

   • AEl plan COBRA de su esposo, porque esa cobertura ha estado en vigor más tiempo
   • BSu propio plan, porque la cobertura como empleada activa es primaria sobre la cobertura como dependiente o de continuaciónCorrecta
   • CNinguno es primario; los dos planes se reparten cada reclamación por partes iguales
   • DEl plan que proveería el beneficio mayor para la reclamación

   Por qué: Dos reglas de coordinación de beneficios apuntan en la misma dirección aquí: el plan que cubre a una persona como empleada es primario sobre el que la cubre como dependiente, y un plan que cubre a un empleado activo es primario sobre la cobertura de continuación como COBRA. La opción A aplica el desempate por duración de la cobertura, que se usa solo después de que las reglas de empleado/dependiente y activo/inactivo no resuelvan el orden.

   Referencia Texas outline #124401, general section VI (Policy provisions, clauses and riders)

7. Un plan dental grupal no cubre coronas ni puentes hasta que un miembro lleve 12 meses inscrito, y la póliza de ingresos por discapacidad de una miembro no comienza a pagar hasta que haya estado discapacitada 60 días. ¿Cuáles términos identifican correctamente estos dos períodos, en ese orden?

   • APeríodo de espera de beneficios; período de eliminaciónCorrecta
   • BPeríodo de eliminación; período probatorio
   • CPeríodo de gracia; período probatorio
   • DPeríodo probatorio; período de gracia

   Por qué: Un período de espera de beneficios se mide desde el inicio de la cobertura y retrasa el acceso a una CLASE específica de beneficios, mientras que un período de eliminación se mide desde el inicio de cada discapacidad y retrasa el comienzo del pago de beneficios. La opción B invierte los dos, que es el error clásico. El período de gracia no guarda relación alguna con los beneficios — es el tiempo adicional permitido para pagar una prima atrasada antes de que caduque la póliza, lo que descarta las opciones C y D.

   Referencia Texas outline #124401, general section VI (Policy provisions, clauses and riders)

8. ¿Cuál clasificación de renovabilidad permite a una aseguradora terminar la cobertura A MITAD del término de la póliza dando el aviso escrito requerido y reembolsando la prima no devengada?

   • ACancelableCorrecta
   • BCondicionalmente renovable
   • CRenovable garantizada
   • DNo cancelable

   Por qué: Solo una póliza cancelable permite a la aseguradora terminar la cobertura a mitad del término mediante aviso escrito, con devolución de la prima no devengada — es la forma más débil de renovabilidad para el asegurado. La opción B es el distractor más cercano: una aseguradora condicionalmente renovable debe esperar a una fecha de renovación y debe tener un motivo especificado en el contrato, por lo que nunca puede cancelar a mitad del término. Las coberturas renovable garantizada y no cancelable no pueden ser terminadas por la aseguradora mientras se paguen las primas.

   Referencia Texas outline #124401, general section VI (Policy provisions, clauses and riders)

9. Un asegurado que hizo una designación revocable de beneficiario en una póliza de salud quiere cambiar al beneficiario. Según la disposición de cambio de beneficiario, ¿de quién necesita el consentimiento?

   • ADe nadie; el derecho de cambio está reservado al aseguradoCorrecta
   • BEl consentimiento escrito y notariado del beneficiario actual
   • CUna orden judicial, porque los beneficiarios tienen derechos adquiridos
   • DLa aprobación del agente y su firma en el formulario de cambio

   Por qué: Según el TIC 1201.218, salvo que el asegurado haya hecho una designación irrevocable, el derecho de cambiar al beneficiario está reservado al asegurado, y no se necesita el consentimiento del beneficiario para rescatar o ceder la póliza ni para cambiar al beneficiario.

   Referencia TIC 1201.218 — Texas outline VI.A.12

10. Un asegurado se lesiona mientras comete un delito grave. Según la disposición de ocupación ilegal, la aseguradora:

    • ADebe pagar, porque las pólizas de salud cubren todas las lesiones accidentales
    • BDebe pagar la mitad, y el resto lo debe el empleador del asegurado
    • CPuede cancelar la póliza retroactivamente a su fecha de emisión
    • DNo es responsable de una pérdida a la que el delito grave contribuyó como causaCorrecta

    Por qué: La disposición opcional de ocupación ilegal (TIC 1201.226) libera a la aseguradora de responsabilidad por cualquier pérdida a la que contribuyó como causa que el asegurado cometiera o intentara cometer un delito grave, o que se dedicara a una ocupación ilegal.

    Referencia TIC 1201.226 — Texas outline VI.A.15

Temas dentro de este dominio

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